講習のお申込み – マウントファーム登山学校

お申込み・お問い合わせ内容 (必須)

お名前 (必須)

フリガナ (必須)

メールアドレス (必須)

※お問い合わせのみだけでなく、お申込みされる場合は以下もご入力ください。
記入いただいた内容は、山行中、万が一の際に管轄警察署等の救助機関に提出することを目的としています。

現住所

携帯電話番号

自宅電話番号

緊急連絡先（ご家族TEL）

勤務先または学校 (任意)

加入山岳保険・補償内容・事故時連絡先等　※山岳保険未加入の方は「なし」

今までの主な登山の経験（最近５年間程度の時期とコースなど）

※以下は、お問い合わせ内容や希望されるコースなどご記入ください

コメント

※確認画面はありませんので、入力内容をよくご確認のうえ下記の送信ボタンを押してください
※通信内容はSSLによって保護されています